好醫生好在哪裏
渡過：抑鬱症治愈筆記 作者：張進 投票推薦 加入書簽 留言反饋
最近連續接觸了幾個病例，對精神疾病治療的複雜性有了一些領悟。
這幾個病例，有的很快治好，也有的波動反複，或遲遲不見效。我反複思考，覺得可以用“治療窗”這個概念來解釋。
誤診難以避免
從現有醫學實踐看，精神疾病藥物的有效性是顯而易見的。這好比拉一下燈繩，“哢嗒”一聲，燈就亮了——吃藥就相當於拉下開關，隻要藥物到位，患者的症狀自然就能緩解。
當然，這需要一係列前提條件。比如，燈要亮，必須有電，且線路是通暢的；同理，對患者來說，藥要起效，首先藥物要對症，其次患者要按醫囑吃藥。
但現實總比理論複雜得多。據我觀察，單一的精神疾病並不難治。比如說，單相抑鬱症，即使到了重度，也可按圖索驥，用上一兩種抗抑鬱藥（多在ssris係列中選擇），大約6到8周內症狀就能緩解；即使運氣實在糟糕，換上一兩次藥總能見效。然後維持治療幾個月，或可臨床治愈，進入減藥階段。
比較難治的是雙相。雙相之所以難治，首先在於確診困難。
雙相在發作之前，大多表現為單相抑鬱，患者很少有躁狂或輕躁狂發作的體驗。很多患者往往在多年後追溯病史時，才會隱隱約約想起自己或曾有過輕躁狂的跡象。也有約五分之一的雙相患者，以躁狂起病，這又會被誤診為精神分裂症。
正因為如此，大多數雙相患者都被誤診過。來自歐美國家的統計資料表明，雙相患者平均要經過8年才能確診。69%的雙相患者曾被誤診為單相抑鬱、焦慮症、精神分裂症、人格障礙和物質依賴等。
其次，雙相即使被確診，治療起來也比單相複雜得多。主要原因在於雙相患者總在抑鬱和躁狂的兩極間遊走或震蕩，假如再合並抑鬱、焦慮、強迫，或者人格障礙、成癮行為，種種症狀相互牽製，治療時就會投鼠忌器，顧此失彼，很難下手。
患者自身情況，也是不能不考慮的製約因素。比如，有的患者肝功不好，或者血糖高，某些藥就不能使用；有的患者體質較弱，對藥物副作用耐受性差，其選擇餘地就會變小。
“治療窗”的概念
由此，我提出“治療窗”的概念。
我認為，一種複雜的精神疾病，如果合並多種症狀，加之患者本人個體情況複雜，其治療的時間和空間就會被限定。
這個治療時空，或可比喻為一個窗口。單一病症的治療窗口較大，隨便怎麽治都能見效；而病症每複雜一分，治療窗口就縮小一分；複雜到一定程度，有限的窗口就會被橫七豎八的木條遮蔽，且時刻在發生變化。一個精神科醫生的高下之分，就在於他能否把握這個稍縱即逝的時機，把藥物投進窗口。
首先，他要能準確識別各種症狀的本來麵目（它們經常是隱晦的或含混的）；其次，他必須宏觀把握，通盤考慮，綜合處理各種症狀。要點不可缺，次序不能亂。否則，就會顧此失彼，“按下葫蘆起來瓢”，對衝治療效果。
《史記·淮陰侯列傳》雲：“時乎時，不再來。”所謂時機，就是指那種一旦失去，就再也不會回來的那種東西。對於治療精神疾病，時機就是如此重要。
比如，患者本身包括其心理狀態等內環境，就是一個變量。如果他身體狀況佳，活力十足，他對於藥物副反應的耐受性就較好；反之則差。這個時候，對治療窗的判斷，就是看患者體內的血藥濃度範圍。隻要合並用藥不超過治療窗的上限，就可以抓住時機，大膽用藥。
用藥是一種藝術
最後我以自己為案例說明這個問題：
兩年前，我患雙相，未能被醫生識別。耽誤半年後，病情惡化，陷入深度抑鬱，幾成亞木僵狀態。
後來求醫薑濤大夫，他根據我治療半年無效這個信息，猜測我有可能是雙相；又根據我當時的低動力狀態，判斷我是去甲腎上腺素不足。
於是，他先使用對去甲腎上腺素有強刺激作用的瑞波西汀，意在把我從深度抑鬱中提上來，同時試探一下會不會轉躁，是不是雙相；而為了防止可能發生的轉躁，又並用碳酸鋰，以防不測。後者是一種老牌的情緒穩定劑，是治療雙相的傳統藥物，同時有增效作用。
我推測，當時他的考慮應該是：如果我是雙相，碳酸鋰則為瑞波西汀保駕護航；如果不是雙相，碳酸鋰則可作為增效劑，協助瑞波西汀發揮作用。
一周後，我的狀況沒有絲毫改善。薑濤判斷我抑鬱太深，又加上ssris係列的抗抑鬱藥舍曲林協同作戰。10天後，藥物突然起效，半年的陰霾一掃而空。薑濤見我好轉如此之快，判斷我已有轉躁苗頭，確信是雙相，立刻大規模調整用藥，停掉起了重大貢獻的瑞波西汀，減半舍曲林；同時加上奧氮平壓躁狂。
再過一周，又加上一種偏於抗抑鬱的新型情緒穩定劑拉莫三嗪，以防止壓躁太狠而轉鬱。從此治療方案穩定下來，並逐漸進入減藥周期。
整個過程，對治療窗口的把握，主次分明，先後有序；起承轉合，如行雲流水。
是不是，任何技術修煉到一定程度，就會是美？
精神類疾病並非都是壞事，也會有積極的意義。它讓你停下快速前行的腳步，盤點人生，重新審視自己、發現自己，從而更自信地麵對世界。
這幾個病例，有的很快治好，也有的波動反複，或遲遲不見效。我反複思考，覺得可以用“治療窗”這個概念來解釋。
誤診難以避免
從現有醫學實踐看，精神疾病藥物的有效性是顯而易見的。這好比拉一下燈繩，“哢嗒”一聲，燈就亮了——吃藥就相當於拉下開關，隻要藥物到位，患者的症狀自然就能緩解。
當然，這需要一係列前提條件。比如，燈要亮，必須有電，且線路是通暢的；同理，對患者來說，藥要起效，首先藥物要對症，其次患者要按醫囑吃藥。
但現實總比理論複雜得多。據我觀察，單一的精神疾病並不難治。比如說，單相抑鬱症，即使到了重度，也可按圖索驥，用上一兩種抗抑鬱藥（多在ssris係列中選擇），大約6到8周內症狀就能緩解；即使運氣實在糟糕，換上一兩次藥總能見效。然後維持治療幾個月，或可臨床治愈，進入減藥階段。
比較難治的是雙相。雙相之所以難治，首先在於確診困難。
雙相在發作之前，大多表現為單相抑鬱，患者很少有躁狂或輕躁狂發作的體驗。很多患者往往在多年後追溯病史時，才會隱隱約約想起自己或曾有過輕躁狂的跡象。也有約五分之一的雙相患者，以躁狂起病，這又會被誤診為精神分裂症。
正因為如此，大多數雙相患者都被誤診過。來自歐美國家的統計資料表明，雙相患者平均要經過8年才能確診。69%的雙相患者曾被誤診為單相抑鬱、焦慮症、精神分裂症、人格障礙和物質依賴等。
其次，雙相即使被確診，治療起來也比單相複雜得多。主要原因在於雙相患者總在抑鬱和躁狂的兩極間遊走或震蕩，假如再合並抑鬱、焦慮、強迫，或者人格障礙、成癮行為，種種症狀相互牽製，治療時就會投鼠忌器，顧此失彼，很難下手。
患者自身情況，也是不能不考慮的製約因素。比如，有的患者肝功不好，或者血糖高，某些藥就不能使用；有的患者體質較弱，對藥物副作用耐受性差，其選擇餘地就會變小。
“治療窗”的概念
由此，我提出“治療窗”的概念。
我認為，一種複雜的精神疾病，如果合並多種症狀，加之患者本人個體情況複雜，其治療的時間和空間就會被限定。
這個治療時空，或可比喻為一個窗口。單一病症的治療窗口較大，隨便怎麽治都能見效；而病症每複雜一分，治療窗口就縮小一分；複雜到一定程度，有限的窗口就會被橫七豎八的木條遮蔽，且時刻在發生變化。一個精神科醫生的高下之分，就在於他能否把握這個稍縱即逝的時機，把藥物投進窗口。
首先，他要能準確識別各種症狀的本來麵目（它們經常是隱晦的或含混的）；其次，他必須宏觀把握，通盤考慮，綜合處理各種症狀。要點不可缺，次序不能亂。否則，就會顧此失彼，“按下葫蘆起來瓢”，對衝治療效果。
《史記·淮陰侯列傳》雲：“時乎時，不再來。”所謂時機，就是指那種一旦失去，就再也不會回來的那種東西。對於治療精神疾病，時機就是如此重要。
比如，患者本身包括其心理狀態等內環境，就是一個變量。如果他身體狀況佳，活力十足，他對於藥物副反應的耐受性就較好；反之則差。這個時候，對治療窗的判斷，就是看患者體內的血藥濃度範圍。隻要合並用藥不超過治療窗的上限，就可以抓住時機，大膽用藥。
用藥是一種藝術
最後我以自己為案例說明這個問題：
兩年前，我患雙相，未能被醫生識別。耽誤半年後，病情惡化，陷入深度抑鬱，幾成亞木僵狀態。
後來求醫薑濤大夫，他根據我治療半年無效這個信息，猜測我有可能是雙相；又根據我當時的低動力狀態，判斷我是去甲腎上腺素不足。
於是，他先使用對去甲腎上腺素有強刺激作用的瑞波西汀，意在把我從深度抑鬱中提上來，同時試探一下會不會轉躁，是不是雙相；而為了防止可能發生的轉躁，又並用碳酸鋰，以防不測。後者是一種老牌的情緒穩定劑，是治療雙相的傳統藥物，同時有增效作用。
我推測，當時他的考慮應該是：如果我是雙相，碳酸鋰則為瑞波西汀保駕護航；如果不是雙相，碳酸鋰則可作為增效劑，協助瑞波西汀發揮作用。
一周後，我的狀況沒有絲毫改善。薑濤判斷我抑鬱太深，又加上ssris係列的抗抑鬱藥舍曲林協同作戰。10天後，藥物突然起效，半年的陰霾一掃而空。薑濤見我好轉如此之快，判斷我已有轉躁苗頭，確信是雙相，立刻大規模調整用藥，停掉起了重大貢獻的瑞波西汀，減半舍曲林；同時加上奧氮平壓躁狂。
再過一周，又加上一種偏於抗抑鬱的新型情緒穩定劑拉莫三嗪，以防止壓躁太狠而轉鬱。從此治療方案穩定下來，並逐漸進入減藥周期。
整個過程，對治療窗口的把握，主次分明，先後有序；起承轉合，如行雲流水。
是不是，任何技術修煉到一定程度，就會是美？
精神類疾病並非都是壞事，也會有積極的意義。它讓你停下快速前行的腳步，盤點人生，重新審視自己、發現自己，從而更自信地麵對世界。