揭開抑鬱症黑箱
渡過：抑鬱症治愈筆記 作者：張進 投票推薦 加入書簽 留言反饋
抑鬱症是最能摧殘和消磨人類意誌的一種疾病，它對人類經濟生活、社會生活和精神生活造成的影響是災難性的。
可是，迄今為止，在世界範圍內，人們對抑鬱症的認識還非常初級。抑鬱症的發病機理、治療路徑、預防預後，仍是一個黑箱。世界各國對於抑鬱症，至多是對症治療，遠不是對因治療，還停留在經驗和摸索的階段。
抑鬱症正離人們越來越近。了解抑鬱症，科學對待抑鬱症，是抑鬱症治療和康複的前提。為此，我和北京安定醫院專事精神類疾病臨床治療的主任醫生薑濤進行了一次對話。
認知
人類對抑鬱症的發病機理，以及對藥物治療抑鬱症路徑的認識還很模糊。
您診治精神類疾病24年了，這幾年，您感覺抑鬱症患者數量在增加嗎？
比以前大幅增加。有兩個原因：一是診斷標準變化了，過去對精神分裂症的診斷標準過於寬泛，對抑鬱和心境障礙的診斷標準過於嚴格，很多心境障礙患者都診斷為精神分裂症，現在就給他們摘掉精分的帽子，回歸為抑鬱症；二是這幾年抑鬱症的發病率確實逐年上升，大概以10%的速度在增長。
為什麽抑鬱症的發病率逐年上升？
這和社會競爭壓力大、生活節奏快有關。抑鬱症跟外界環境的關係比精神分裂症要緊密得多。
競爭壓力、生活節奏本身會造成抑鬱症嗎？
不會。抑鬱症是多種因素綜合作用的結果，有遺傳因素、性格因素以及社會因素。其中決定因素實際上還是生物學因素，即遺傳因素。研究表明，抑鬱症的遺傳度達到80%，就是說，如果你攜帶致病基因，那麽發病的可能性達到80%。
因此，如果你本身有家族史，基因有缺陷；加上性格有壓抑、環境壓力大，再遇到什麽大的刺激，就可能爆發抑鬱症。
也有人得抑鬱症，找不到任何原因。沒有家族史，生活沒有壓力，性格也很好。那可能是存在基因突變。
如何判斷一個人有沒有抑鬱症基因？
這不好判斷，因為抑鬱症的基因沒法確定。目前對抑鬱症的認識，還沒能深入到細胞裏麵，隻停留在現象學的範疇。
但目前的研究已經證明，精神類疾病，無論是抑鬱症、雙相情感障礙，還是精神分裂症，都跟大腦的神經遞質有關係？
是的。20世紀上半葉，研究人員獲得一些抑鬱症自殺者的大腦，解剖後發現三種神經遞質（5-ht、去甲腎上腺素和多巴胺）濃度低於常人。這三種神經遞質非常有用處，它們的功能是在腦細胞之間傳遞信息，掌管人的情緒、意誌、欲望、情感等等。
如果這三種神經遞質多了或是少了，就會表現為抑鬱症、雙相或者精神分裂症，以及其他大腦疾病。
不過，這仍然隻是對現象的描述。相關性確實存在，但為什麽相關不清楚。抑鬱症的發病機製很複雜，目前僅有一些假說，這些假說都有一些研究結果來支持，但這些假說有時互相矛盾，甚至互相否定。
現在傾向於認為，抑鬱症是一組病因和發病機製不同的異質性疾病，而不是一種疾病。它們各有其發病的原因和機製，無法用一種病因和機製來做出解釋。
能不能通過顯微鏡之類的儀器看清楚？
這個東西太微觀了，實際是在中樞神經細胞的細胞器中。它的變化，發生在線粒體、內質網、細胞核裏頭。現在還沒有儀器能觀察它。
這方麵科研進展不快？
美國在10年前做了一個“腦風暴”，專門研究神經係統，投了很多錢，最後沒有取得什麽有創造性的成果。
中國呢？
相對於發達國家，中國這方麵研究進展更差一些。
有人說，人類對大腦的了解，隻是冰山一角。這符合實際嗎？
對。我還聽說一句話：人的大腦中有100億個腦細胞，宇宙也有100億顆星星，但目前人類對大腦的了解，還遠不如對宇宙星球的了解。
也就是說，我們對抑鬱症發病機理的研究，以及對藥物治療抑鬱症的路徑的認識還是很模糊？
我再打一個比方吧：糖尿病也很難治，如果說當代醫學對糖尿病的認識達到近代的話，對大腦疾病的認識，恐怕還停留在公元前。
診斷
如果為精神疾病畫一個譜係，那麽抑鬱症在最左邊，精神分裂症在最右邊，雙相情感障礙在中間。從左到右，越來越脫離社會。
如果醫學對抑鬱症的認識還這麽粗淺，那麽治療豈不是沒什麽把握？比如，第一步，如何診斷？
診斷確實是一個難題。精神類疾病的診斷，不能靠化驗和儀器，主要靠問診。而問診，主觀性很強。比如，有個大夫他自己得過抑鬱症，他有可能主觀地把好多人都看成是抑鬱症。
抑鬱症和焦慮症、雙相情感障礙以及精神分裂症，有時候因為症狀有交叉，所以鑒別診斷很難。如果誤診，治療效果會適得其反。
在抑鬱症知識未普及前，約20%的抑鬱症患者因伴隨幻覺和妄想，被誤診為精神分裂症。對抑鬱症認識提高後，雙相情感障礙抑鬱發作，又容易被誤診為單相抑鬱發作，就是平常所說的抑鬱症。
雙相情感障礙是指發病以來，既有躁狂或輕躁狂發作又有抑鬱發作的一種心境障礙。它和抑鬱症雖然都屬於心境障礙，但在治療原則上顯著不同。
雙相情感障礙的自殺率高於抑鬱症，如果按照抑鬱症治療，一是對抗抑鬱藥物有抵抗而讓人感到難治；二是解除抑鬱後，會導致轉向躁狂，發病頻率明顯加快。發作頻率越快，治療難度越大，患者自殺風險越高。
要做到正確診斷，有什麽樣的原則？
首先詳細詢問病史。準確的精神檢查結合其他相似患者的臨床經驗，時間長了就形成基本準確判斷。
比如，抑鬱症、雙相和精神分裂患者在社會交往和社會適應及社會功能方麵都是不一樣的。抑鬱症的病人其實更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦體驗也很高；雙相情感障礙就有一些脫離主流的表現，會有一些精神病症狀摻雜其中；精神分裂症患者基本上沒有正常的思路，情感表達很糟糕，完全遊離在一個正常人群之外。
如果為精神疾病畫一個譜係，那麽抑鬱症在最左邊，精神分裂症在最右邊，雙相在中間。從左到右，越來越脫離社會。
那誤診率高嗎？
應該挺高的。像北、上、廣這幾個城市，識別率比較高。一些偏遠的基層醫院，誤診就比較多。
用藥
抑鬱症臨床表現有多種變異性，不同的藥，藥性有差別；同一種藥，不同的病人反應也有差別。選藥時，既要把握某一種藥的藥性，又能合理評估它對於病人的效果。
診斷容易出錯，用藥呢？
用藥也很複雜。剛才提到，抑鬱症和大腦內三種神經遞質（5—羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺）的濃度有關。治療抑鬱症的藥物，大都是針對這三種神經遞質開發的。
最早的治療抑鬱症藥物異煙肼的發現，純粹是一個偶然。當時的異煙肼是抗結核病藥物，可是在做藥物實驗時，意外發現結核病患者服用異煙肼後會改善情緒。順著這個路徑，第一代抗抑鬱症藥物就被研製出來了。
至今，抗抑鬱症藥物經過不斷改進，已經發展了很多代。比如，單一作用於5—羥色胺的一類藥是ssris係列，包括六種藥，其中最常見的就是百憂解；單一作用於去甲腎上腺素的，稱為ne係列，比如瑞波西汀；單一作用於多巴胺的是da係列，比如安非他酮；還有雙重作用於5—羥色胺和去甲腎上腺素的，是snri類，如文拉法辛；還有去甲腎上腺素及特異性5—羥色胺抗抑鬱藥，叫nassa係列，如米氮平，等等。總共幾十種藥。
如果不同類、不同種的藥物，排列組合起來，可能的選擇就更多了。
選藥的難度在哪裏？這麽多種藥，如何選藥和確定組合呢？
抑鬱症的一大特點是特質性，臨床表現也有多種變異性；不同的藥，藥物特點有差別；同一種藥，用在不同的病人身上，反應也有差別。
所以臨床醫生選藥還是有難度。就是既要把握某一種藥的藥性，又能合理評估它對於病人的效果。
怎麽綜合判斷？
一定要積累更多的臨床經驗，同時要更多閱讀臨床循證文獻。你見的病人越多，積累的臨床經驗就越多。結合循證醫學的理論指導，就能把病人分成幾種類型，長期下來，就能找到一些規律。
這麽多種藥，能不能說哪個藥更好？
不存在明顯的等級關係，選哪個都可以，關鍵看藥物對於病人的療效、耐受性及安全性。作為醫生主要還要積累臨床經驗、積累用藥的感覺。
藥物的有效率有多高？
一般單相抑鬱的話，有效率還是比較高的，接近70%；如果是雙相抑鬱，單純使用抗抑鬱藥物有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。
如果無效，那怎麽辦？
如果這種抗抑鬱藥物療效不佳，或者耐受性不好，就可以考慮換藥。
換藥要特別小心、仔細，要考慮到各種風險。病人可能會非常難受。要具體情況具體分析。
您看的病人有沒有兩三個月都沒效果的？
有，當然有。有一些難治性抑鬱症的患者，對於許多抗抑鬱藥物都存在治療抵抗的問題，需要多方位的評估判斷，同時根據既往獲得的臨床經驗，合理選擇抗抑鬱藥物，才有可能改變臨床療效。
能不能用儀器測一測，發現病人缺哪一種神經遞質，然後對症下藥？
目前沒有這種儀器。
抑鬱症中，有一種類型叫難治型抑鬱。這是什麽因素造成的？
有的是臨床異質性，是基因決定的；還有就是反複發作治療不當引起的。
碰到這種病人怎麽辦呢？
非常難辦。但隻要堅持治，多多少少都會有效果。但是療效不好，預後不佳。
我觀察到您喜歡聯合用藥。但很多醫生不主張聯合用藥，認為這樣做會加重藥物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一種藥起作用，會影響後續治療。
單一的抑鬱症，不需要聯合用藥。但如果治療難治性抑鬱症，聯合用藥效果可能會更好。尤其是雙相抑鬱的患者，更需要聯合用藥。可以在充分使用心境穩定劑的基礎上，短時間使用合理的規定的抗抑鬱藥物。但snri類的藥物不宜選用，因為這一類藥會刺激你興奮。
至於各種藥之間的相互作用，要注意到有一個窗口期。你對藥物的藥理、毒理都要特別明確，同時對病人的耐受性有判斷。你還可以問一問病人是不是過敏體質，他的家人是不是也有抑鬱症，吃過哪種藥、藥效怎麽樣。你選藥的時候把這幾方麵結合在一起。
這很複雜啊。
也不複雜。對醫生來說，積累臨床經驗，熟悉各種藥物的藥理特點及臨床效能，就可以做出全方位的判斷。
很多病人都不願意吃藥。有人就在家硬扛著。不過確實也有人就扛過去了，慢慢就自愈了。
抑鬱症是一種自限性疾病，確實有人不吃藥，一兩個月也能好。不過，這要動態觀察，如果不治療，很可能延宕一兩年就會複發，而且更嚴重。有的人，到了老年，突然得了抑鬱症。你仔細問他，原來他二十多歲的時候就得過。
為什麽會複發？什麽時候會複發？可控嗎？
這是個未知領域。抑鬱症複發與大腦神經遞質受體的活動，還有遞質的代謝，以及細胞內生物合成的一些過程有關。
這些都是不可知因素？
對，醫生治療抑鬱症及其他精神疾病很多都是未知領域，要積累很多臨床經驗才能對病人複發的預判有一定指導作用。比如，病人問我幾年能停藥，我隻能根據病情發展及疾病特點，以及對於藥物的反應，還有社會功能恢複的情況給出一個合理的建議，不能草率決定停藥。
失眠
睡眠障礙也是一種病。失眠有很多原因，也有很多類型。
用藥還有一個重要問題是失眠。現在失眠的人越來越多，失眠和抑鬱症之間有什麽樣的關係？
抑鬱症的一個最危險的預測因素就是失眠。長期失眠的病人發生抑鬱症的風險很高。
失眠還有哪些危害？
失眠對人體的傷害主要是精神上的，一般不會使人致命。但失眠的人長期處於睡眠不足狀態，嚴重的會引起感知方麵變化，如，視野變化、幻視、消化功能和性功能減退、記憶力下降、脾氣變得暴躁、性格改變，也會誘發高血壓、冠心病、中風、糖尿病，對女性還會導致皮膚幹燥、月經失調等疾病。
有時候，失眠也會導致器質性的疾病，還會使人免疫力下降。
很多人不重視失眠。一是聽之任之；二是隻要失眠，就吃安眠藥。
長期來說，這是不行的。失眠有很多原因，抑鬱症、雙相情感障礙、精神分裂症，壓力、焦慮、興奮、恐懼，都有可能造成失眠。失眠也有很多類型，有的是難以入睡，有的是早醒，有的是睡眠質量差。
所以失眠不能隨便吃安眠藥，拿到哪一種就吃哪一種？
對，治療失眠的藥物有很多類型。目前常用治療失眠的藥物有鎮靜催眠藥，包括***類、苯二氮卓類、非苯二氮卓類，還有抗抑鬱藥物類等等。僅僅苯二氮卓類，就有***、氟安定、硝西泮、****、艾司唑侖等多種不同藥理特點的藥物。
睡眠障礙也是一種病。不能隨便吃藥，要到醫院治療，找到失眠的原因，對症下藥。
醫院、家庭和社會
中國的精神科醫生現在隻有2萬人，缺口40萬；社區防控基本是空白。不僅僅抑鬱症，雙相、精神分裂症，長期治療、防控和康複都應該在社區完成。
現在安定醫院病人多嗎？
太多了，全國各地的都來。
您一天要看多少個病人？
每天大約80個病人左右，一天的門診時間要在8個小時以上。病人看不完，根本下不了班。
為什麽會這麽忙？
沒辦法，現在中國的精神科醫生缺口40萬。目前有執業醫師執照的精神科醫生才2.08萬人。有很多醫生在幹這個活兒，但沒有這資質，根本就沒有執照。
你一天80個病人，分配給每個病人的，也就幾分鍾吧？
有很多病人是單純取藥的，也有很多是病情穩定複診來的，這樣的病人比較快。遇到首診的複雜的病人，需要仔細詢問病情病史，至少得15分鍾。
國內正規醫院精神科的診療費用怎麽樣？
很便宜。正主任醫師，有教授職稱的，掛一個號14元；沒有教授職稱的是9元；副主任醫師是7元；主治醫師是5元。心理治療價格更低，在安定醫院，心理治療的價格是20分鍾40元。而在非公立醫院的機構去做心理治療，動不動就是幾百元上千元。
這樣的狀況，會造成很多抑鬱症患者得不到專業治療。
我看到文獻資料，1990年，中國僅有5%的抑鬱症患者得到治療，而美國同期的數字為35%。
2003年，對北京市的一項調查顯示，當時北京市1278萬人口，有近87.8萬抑鬱症患者，其中近42.3萬處於有症狀期。
最好的治療是預防。抑鬱症的預防有什麽難點？
所有疾病的防控其實都應該形成網絡防控體係，尤其是抑鬱症。
治療的效果總是有限的，重要的是病人自己的預防。這和他的文化程度、家庭關注、社會關注都有關係。隻有自身重視，又有家庭支持、社會支持，才能做到個人的防控。
沒有一個社會支持係統，光靠患者本人，90%的患者都做不到很好的預防。
社會支持係統現在怎樣？
社會支持不夠，政府投入不夠，國民對抑鬱症的認識不足。
按道理，對抑鬱症，應該有三級防控。現在都很不到位。
哪三級防控？
就是醫院、社區、家庭。醫院隻是初級防控，大部分、長期的防控，都得在社區做，在家庭做。現在社區防控基本是空白。不僅僅抑鬱症，雙相、精神分裂症，長期治療重要的防控和康複，都應該在社區完成。
是不是說，因為家庭、社區這兩級的防控沒有做好，才導致醫院這一級的壓力特別大，所以你一天要看80多個病人？
對，就是這個意思。
如果抑鬱症不加治療，或者治療效果不好，最後會演變成什麽狀況？
一是自殺，二是變成慢性抑鬱。自殺率上升，失業人群多；抑鬱症病人家庭受拖累，社會負擔加重，國家財政也受損失。
我知道有一個統計數據：中國抑鬱症一年總損失達513.7億元，其中56.2億元為醫療費用，此外都是“間接成本”，包括患者因病失去工作或不得不調換工作帶來的損失。
因為抑鬱症自殺而導致的過早死亡，也帶來經濟上的損耗。據測算，農村間接損失為43.03億元，遠超城市的8.11億元。至於慢性抑鬱帶來的後果，就無法計算了。
據說抑鬱症患者自殺率非常高。
對自殺率很難有一個準確的測算。反正對於抑鬱症患者，最需要防範的就是自殺。有一種不精確的估計，說抑鬱症病人最後的結局是三個三分之一：三分之一痊愈、三分之一轉為慢性、三分之一自殺。
慢性抑鬱會怎麽樣？
病人會持續處於一種社會適應不良狀態，人際交往功能下降，社會功能受損非常嚴重。他的智力可能不會下降，但是認知功能下降明顯，喪失大部分工作能力，天天在家待著，什麽都不能幹。
這也可以稱為精神殘疾。這樣的人如果不是一個兩個，國家財政的負擔就大了。
有這麽嚴重？
當然。整個社會對於抑鬱症關注不夠，重視不足。即使患者就在我們身邊，我們也不一定能夠意識到這方麵的問題，從而患者得不到及時的診治。
如果為精神疾病畫一個譜係，那麽抑鬱症在最左邊，精神分裂症在最右邊，雙相在中間。從左到右，越來越脫離社會。
可是，迄今為止，在世界範圍內，人們對抑鬱症的認識還非常初級。抑鬱症的發病機理、治療路徑、預防預後，仍是一個黑箱。世界各國對於抑鬱症，至多是對症治療，遠不是對因治療，還停留在經驗和摸索的階段。
抑鬱症正離人們越來越近。了解抑鬱症，科學對待抑鬱症，是抑鬱症治療和康複的前提。為此，我和北京安定醫院專事精神類疾病臨床治療的主任醫生薑濤進行了一次對話。
認知
人類對抑鬱症的發病機理，以及對藥物治療抑鬱症路徑的認識還很模糊。
您診治精神類疾病24年了，這幾年，您感覺抑鬱症患者數量在增加嗎？
比以前大幅增加。有兩個原因：一是診斷標準變化了，過去對精神分裂症的診斷標準過於寬泛，對抑鬱和心境障礙的診斷標準過於嚴格，很多心境障礙患者都診斷為精神分裂症，現在就給他們摘掉精分的帽子，回歸為抑鬱症；二是這幾年抑鬱症的發病率確實逐年上升，大概以10%的速度在增長。
為什麽抑鬱症的發病率逐年上升？
這和社會競爭壓力大、生活節奏快有關。抑鬱症跟外界環境的關係比精神分裂症要緊密得多。
競爭壓力、生活節奏本身會造成抑鬱症嗎？
不會。抑鬱症是多種因素綜合作用的結果，有遺傳因素、性格因素以及社會因素。其中決定因素實際上還是生物學因素，即遺傳因素。研究表明，抑鬱症的遺傳度達到80%，就是說，如果你攜帶致病基因，那麽發病的可能性達到80%。
因此，如果你本身有家族史，基因有缺陷；加上性格有壓抑、環境壓力大，再遇到什麽大的刺激，就可能爆發抑鬱症。
也有人得抑鬱症，找不到任何原因。沒有家族史，生活沒有壓力，性格也很好。那可能是存在基因突變。
如何判斷一個人有沒有抑鬱症基因？
這不好判斷，因為抑鬱症的基因沒法確定。目前對抑鬱症的認識，還沒能深入到細胞裏麵，隻停留在現象學的範疇。
但目前的研究已經證明，精神類疾病，無論是抑鬱症、雙相情感障礙，還是精神分裂症，都跟大腦的神經遞質有關係？
是的。20世紀上半葉，研究人員獲得一些抑鬱症自殺者的大腦，解剖後發現三種神經遞質（5-ht、去甲腎上腺素和多巴胺）濃度低於常人。這三種神經遞質非常有用處，它們的功能是在腦細胞之間傳遞信息，掌管人的情緒、意誌、欲望、情感等等。
如果這三種神經遞質多了或是少了，就會表現為抑鬱症、雙相或者精神分裂症，以及其他大腦疾病。
不過，這仍然隻是對現象的描述。相關性確實存在，但為什麽相關不清楚。抑鬱症的發病機製很複雜，目前僅有一些假說，這些假說都有一些研究結果來支持，但這些假說有時互相矛盾，甚至互相否定。
現在傾向於認為，抑鬱症是一組病因和發病機製不同的異質性疾病，而不是一種疾病。它們各有其發病的原因和機製，無法用一種病因和機製來做出解釋。
能不能通過顯微鏡之類的儀器看清楚？
這個東西太微觀了，實際是在中樞神經細胞的細胞器中。它的變化，發生在線粒體、內質網、細胞核裏頭。現在還沒有儀器能觀察它。
這方麵科研進展不快？
美國在10年前做了一個“腦風暴”，專門研究神經係統，投了很多錢，最後沒有取得什麽有創造性的成果。
中國呢？
相對於發達國家，中國這方麵研究進展更差一些。
有人說，人類對大腦的了解，隻是冰山一角。這符合實際嗎？
對。我還聽說一句話：人的大腦中有100億個腦細胞，宇宙也有100億顆星星，但目前人類對大腦的了解，還遠不如對宇宙星球的了解。
也就是說，我們對抑鬱症發病機理的研究，以及對藥物治療抑鬱症的路徑的認識還是很模糊？
我再打一個比方吧：糖尿病也很難治，如果說當代醫學對糖尿病的認識達到近代的話，對大腦疾病的認識，恐怕還停留在公元前。
診斷
如果為精神疾病畫一個譜係，那麽抑鬱症在最左邊，精神分裂症在最右邊，雙相情感障礙在中間。從左到右，越來越脫離社會。
如果醫學對抑鬱症的認識還這麽粗淺，那麽治療豈不是沒什麽把握？比如，第一步，如何診斷？
診斷確實是一個難題。精神類疾病的診斷，不能靠化驗和儀器，主要靠問診。而問診，主觀性很強。比如，有個大夫他自己得過抑鬱症，他有可能主觀地把好多人都看成是抑鬱症。
抑鬱症和焦慮症、雙相情感障礙以及精神分裂症，有時候因為症狀有交叉，所以鑒別診斷很難。如果誤診，治療效果會適得其反。
在抑鬱症知識未普及前，約20%的抑鬱症患者因伴隨幻覺和妄想，被誤診為精神分裂症。對抑鬱症認識提高後，雙相情感障礙抑鬱發作，又容易被誤診為單相抑鬱發作，就是平常所說的抑鬱症。
雙相情感障礙是指發病以來，既有躁狂或輕躁狂發作又有抑鬱發作的一種心境障礙。它和抑鬱症雖然都屬於心境障礙，但在治療原則上顯著不同。
雙相情感障礙的自殺率高於抑鬱症，如果按照抑鬱症治療，一是對抗抑鬱藥物有抵抗而讓人感到難治；二是解除抑鬱後，會導致轉向躁狂，發病頻率明顯加快。發作頻率越快，治療難度越大，患者自殺風險越高。
要做到正確診斷，有什麽樣的原則？
首先詳細詢問病史。準確的精神檢查結合其他相似患者的臨床經驗，時間長了就形成基本準確判斷。
比如，抑鬱症、雙相和精神分裂患者在社會交往和社會適應及社會功能方麵都是不一樣的。抑鬱症的病人其實更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦體驗也很高；雙相情感障礙就有一些脫離主流的表現，會有一些精神病症狀摻雜其中；精神分裂症患者基本上沒有正常的思路，情感表達很糟糕，完全遊離在一個正常人群之外。
如果為精神疾病畫一個譜係，那麽抑鬱症在最左邊，精神分裂症在最右邊，雙相在中間。從左到右，越來越脫離社會。
那誤診率高嗎？
應該挺高的。像北、上、廣這幾個城市，識別率比較高。一些偏遠的基層醫院，誤診就比較多。
用藥
抑鬱症臨床表現有多種變異性，不同的藥，藥性有差別；同一種藥，不同的病人反應也有差別。選藥時，既要把握某一種藥的藥性，又能合理評估它對於病人的效果。
診斷容易出錯，用藥呢？
用藥也很複雜。剛才提到，抑鬱症和大腦內三種神經遞質（5—羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺）的濃度有關。治療抑鬱症的藥物，大都是針對這三種神經遞質開發的。
最早的治療抑鬱症藥物異煙肼的發現，純粹是一個偶然。當時的異煙肼是抗結核病藥物，可是在做藥物實驗時，意外發現結核病患者服用異煙肼後會改善情緒。順著這個路徑，第一代抗抑鬱症藥物就被研製出來了。
至今，抗抑鬱症藥物經過不斷改進，已經發展了很多代。比如，單一作用於5—羥色胺的一類藥是ssris係列，包括六種藥，其中最常見的就是百憂解；單一作用於去甲腎上腺素的，稱為ne係列，比如瑞波西汀；單一作用於多巴胺的是da係列，比如安非他酮；還有雙重作用於5—羥色胺和去甲腎上腺素的，是snri類，如文拉法辛；還有去甲腎上腺素及特異性5—羥色胺抗抑鬱藥，叫nassa係列，如米氮平，等等。總共幾十種藥。
如果不同類、不同種的藥物，排列組合起來，可能的選擇就更多了。
選藥的難度在哪裏？這麽多種藥，如何選藥和確定組合呢？
抑鬱症的一大特點是特質性，臨床表現也有多種變異性；不同的藥，藥物特點有差別；同一種藥，用在不同的病人身上，反應也有差別。
所以臨床醫生選藥還是有難度。就是既要把握某一種藥的藥性，又能合理評估它對於病人的效果。
怎麽綜合判斷？
一定要積累更多的臨床經驗，同時要更多閱讀臨床循證文獻。你見的病人越多，積累的臨床經驗就越多。結合循證醫學的理論指導，就能把病人分成幾種類型，長期下來，就能找到一些規律。
這麽多種藥，能不能說哪個藥更好？
不存在明顯的等級關係，選哪個都可以，關鍵看藥物對於病人的療效、耐受性及安全性。作為醫生主要還要積累臨床經驗、積累用藥的感覺。
藥物的有效率有多高？
一般單相抑鬱的話，有效率還是比較高的，接近70%；如果是雙相抑鬱，單純使用抗抑鬱藥物有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。
如果無效，那怎麽辦？
如果這種抗抑鬱藥物療效不佳，或者耐受性不好，就可以考慮換藥。
換藥要特別小心、仔細，要考慮到各種風險。病人可能會非常難受。要具體情況具體分析。
您看的病人有沒有兩三個月都沒效果的？
有，當然有。有一些難治性抑鬱症的患者，對於許多抗抑鬱藥物都存在治療抵抗的問題，需要多方位的評估判斷，同時根據既往獲得的臨床經驗，合理選擇抗抑鬱藥物，才有可能改變臨床療效。
能不能用儀器測一測，發現病人缺哪一種神經遞質，然後對症下藥？
目前沒有這種儀器。
抑鬱症中，有一種類型叫難治型抑鬱。這是什麽因素造成的？
有的是臨床異質性，是基因決定的；還有就是反複發作治療不當引起的。
碰到這種病人怎麽辦呢？
非常難辦。但隻要堅持治，多多少少都會有效果。但是療效不好，預後不佳。
我觀察到您喜歡聯合用藥。但很多醫生不主張聯合用藥，認為這樣做會加重藥物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一種藥起作用，會影響後續治療。
單一的抑鬱症，不需要聯合用藥。但如果治療難治性抑鬱症，聯合用藥效果可能會更好。尤其是雙相抑鬱的患者，更需要聯合用藥。可以在充分使用心境穩定劑的基礎上，短時間使用合理的規定的抗抑鬱藥物。但snri類的藥物不宜選用，因為這一類藥會刺激你興奮。
至於各種藥之間的相互作用，要注意到有一個窗口期。你對藥物的藥理、毒理都要特別明確，同時對病人的耐受性有判斷。你還可以問一問病人是不是過敏體質，他的家人是不是也有抑鬱症，吃過哪種藥、藥效怎麽樣。你選藥的時候把這幾方麵結合在一起。
這很複雜啊。
也不複雜。對醫生來說，積累臨床經驗，熟悉各種藥物的藥理特點及臨床效能，就可以做出全方位的判斷。
很多病人都不願意吃藥。有人就在家硬扛著。不過確實也有人就扛過去了，慢慢就自愈了。
抑鬱症是一種自限性疾病，確實有人不吃藥，一兩個月也能好。不過，這要動態觀察，如果不治療，很可能延宕一兩年就會複發，而且更嚴重。有的人，到了老年，突然得了抑鬱症。你仔細問他，原來他二十多歲的時候就得過。
為什麽會複發？什麽時候會複發？可控嗎？
這是個未知領域。抑鬱症複發與大腦神經遞質受體的活動，還有遞質的代謝，以及細胞內生物合成的一些過程有關。
這些都是不可知因素？
對，醫生治療抑鬱症及其他精神疾病很多都是未知領域，要積累很多臨床經驗才能對病人複發的預判有一定指導作用。比如，病人問我幾年能停藥，我隻能根據病情發展及疾病特點，以及對於藥物的反應，還有社會功能恢複的情況給出一個合理的建議，不能草率決定停藥。
失眠
睡眠障礙也是一種病。失眠有很多原因，也有很多類型。
用藥還有一個重要問題是失眠。現在失眠的人越來越多，失眠和抑鬱症之間有什麽樣的關係？
抑鬱症的一個最危險的預測因素就是失眠。長期失眠的病人發生抑鬱症的風險很高。
失眠還有哪些危害？
失眠對人體的傷害主要是精神上的，一般不會使人致命。但失眠的人長期處於睡眠不足狀態，嚴重的會引起感知方麵變化，如，視野變化、幻視、消化功能和性功能減退、記憶力下降、脾氣變得暴躁、性格改變，也會誘發高血壓、冠心病、中風、糖尿病，對女性還會導致皮膚幹燥、月經失調等疾病。
有時候，失眠也會導致器質性的疾病，還會使人免疫力下降。
很多人不重視失眠。一是聽之任之；二是隻要失眠，就吃安眠藥。
長期來說，這是不行的。失眠有很多原因，抑鬱症、雙相情感障礙、精神分裂症，壓力、焦慮、興奮、恐懼，都有可能造成失眠。失眠也有很多類型，有的是難以入睡，有的是早醒，有的是睡眠質量差。
所以失眠不能隨便吃安眠藥，拿到哪一種就吃哪一種？
對，治療失眠的藥物有很多類型。目前常用治療失眠的藥物有鎮靜催眠藥，包括***類、苯二氮卓類、非苯二氮卓類，還有抗抑鬱藥物類等等。僅僅苯二氮卓類，就有***、氟安定、硝西泮、****、艾司唑侖等多種不同藥理特點的藥物。
睡眠障礙也是一種病。不能隨便吃藥，要到醫院治療，找到失眠的原因，對症下藥。
醫院、家庭和社會
中國的精神科醫生現在隻有2萬人，缺口40萬；社區防控基本是空白。不僅僅抑鬱症，雙相、精神分裂症，長期治療、防控和康複都應該在社區完成。
現在安定醫院病人多嗎？
太多了，全國各地的都來。
您一天要看多少個病人？
每天大約80個病人左右，一天的門診時間要在8個小時以上。病人看不完，根本下不了班。
為什麽會這麽忙？
沒辦法，現在中國的精神科醫生缺口40萬。目前有執業醫師執照的精神科醫生才2.08萬人。有很多醫生在幹這個活兒，但沒有這資質，根本就沒有執照。
你一天80個病人，分配給每個病人的，也就幾分鍾吧？
有很多病人是單純取藥的，也有很多是病情穩定複診來的，這樣的病人比較快。遇到首診的複雜的病人，需要仔細詢問病情病史，至少得15分鍾。
國內正規醫院精神科的診療費用怎麽樣？
很便宜。正主任醫師，有教授職稱的，掛一個號14元；沒有教授職稱的是9元；副主任醫師是7元；主治醫師是5元。心理治療價格更低，在安定醫院，心理治療的價格是20分鍾40元。而在非公立醫院的機構去做心理治療，動不動就是幾百元上千元。
這樣的狀況，會造成很多抑鬱症患者得不到專業治療。
我看到文獻資料，1990年，中國僅有5%的抑鬱症患者得到治療，而美國同期的數字為35%。
2003年，對北京市的一項調查顯示，當時北京市1278萬人口，有近87.8萬抑鬱症患者，其中近42.3萬處於有症狀期。
最好的治療是預防。抑鬱症的預防有什麽難點？
所有疾病的防控其實都應該形成網絡防控體係，尤其是抑鬱症。
治療的效果總是有限的，重要的是病人自己的預防。這和他的文化程度、家庭關注、社會關注都有關係。隻有自身重視，又有家庭支持、社會支持，才能做到個人的防控。
沒有一個社會支持係統，光靠患者本人，90%的患者都做不到很好的預防。
社會支持係統現在怎樣？
社會支持不夠，政府投入不夠，國民對抑鬱症的認識不足。
按道理，對抑鬱症，應該有三級防控。現在都很不到位。
哪三級防控？
就是醫院、社區、家庭。醫院隻是初級防控，大部分、長期的防控，都得在社區做，在家庭做。現在社區防控基本是空白。不僅僅抑鬱症，雙相、精神分裂症，長期治療重要的防控和康複，都應該在社區完成。
是不是說，因為家庭、社區這兩級的防控沒有做好，才導致醫院這一級的壓力特別大，所以你一天要看80多個病人？
對，就是這個意思。
如果抑鬱症不加治療，或者治療效果不好，最後會演變成什麽狀況？
一是自殺，二是變成慢性抑鬱。自殺率上升，失業人群多；抑鬱症病人家庭受拖累，社會負擔加重，國家財政也受損失。
我知道有一個統計數據：中國抑鬱症一年總損失達513.7億元，其中56.2億元為醫療費用，此外都是“間接成本”，包括患者因病失去工作或不得不調換工作帶來的損失。
因為抑鬱症自殺而導致的過早死亡，也帶來經濟上的損耗。據測算，農村間接損失為43.03億元，遠超城市的8.11億元。至於慢性抑鬱帶來的後果，就無法計算了。
據說抑鬱症患者自殺率非常高。
對自殺率很難有一個準確的測算。反正對於抑鬱症患者，最需要防範的就是自殺。有一種不精確的估計，說抑鬱症病人最後的結局是三個三分之一：三分之一痊愈、三分之一轉為慢性、三分之一自殺。
慢性抑鬱會怎麽樣？
病人會持續處於一種社會適應不良狀態，人際交往功能下降，社會功能受損非常嚴重。他的智力可能不會下降，但是認知功能下降明顯，喪失大部分工作能力，天天在家待著，什麽都不能幹。
這也可以稱為精神殘疾。這樣的人如果不是一個兩個，國家財政的負擔就大了。
有這麽嚴重？
當然。整個社會對於抑鬱症關注不夠，重視不足。即使患者就在我們身邊，我們也不一定能夠意識到這方麵的問題，從而患者得不到及時的診治。
如果為精神疾病畫一個譜係，那麽抑鬱症在最左邊，精神分裂症在最右邊，雙相在中間。從左到右，越來越脫離社會。